L'extubation précoce est un enjeu important après transplantation pulmonaire. Les quelques études disponibles concernent essentiellement des patients transplantés mono-pulmonaires.
Nous rapportons ici notre expérience concernant des patients transplantés bipulmonaires, extubés au bloc opératoire.
Entre février 2008 et juillet 2012, 195 patients ont été transplantés dans notre centre. L'extubation est réalisée en fin d'intervention au bloc opératoire lorsque le patient est normotherme, stable sur le plan hémodynamique, ne présente pas d'œdème clinique et avec une gazométrie montrant un rapport P/F >300. L'anesthésie était totalement intra-veineuse avec un double système de boucle asservie sur le Propofol et le Remifentanil. La ventilation non invasive (VNI) est débutée systématiquement dès l'extubation, puis le patient est transféré sous VNI en réanimation et secondairement dans l'unité de Soins Intensifs Respiratoires après stabilisation hémodynamique et ventilatoire.
Deux groupes ont été identifiés. Les patients extubés sur table au bloc opératoire (groupe 1) et ceux pour qui l'extubation n'a pu être réalisée (groupe 2). Les suites post-opératoires ont été comparées entre ces 2 groupes.
Parmi ces 195 patients, 71 (36%) ont pu être extubés en salle d'opération. La principale cause de transplantation était la mucoviscidose dans 55 % des cas. La transplantation était bipulmonaire dans 90 % des cas dans chaque groupe. Les deux groupes sont comparables en ce qui concerne l'âge, le sexe ratio, le BMI, le délai d'attente pré-transplantation.
Par contre, dans le groupe 1, les patients bénéficiaient de façon significativement plus fréquente d'une analgésie péridurale (87,7 % versus 65 % p = 0.001), ils avaient nécessité moins souvent le recours à l'ECMO per-opératoire et ils avaient été significativement moins transfusés.
La VNI était appliquée par masque naso-buccal sur un ventilateur spécifique dédié à la VNI, en mode S/T de façon continue durant les 6 premières heures puis discontinue à raison de 4 séances diurnes et ventilation nocturne continue durant les premiers jours puis diminution des séances diurnes et dans un second temps sevrage nocturne.
La kinésithérapie respiratoire et motrice était débutée dès le 1er jour avec mise au fauteuil et reprise de la marche, la VNI est gérée conjointement par l'équipe soignante infirmières, aide soignante et les kinésithérapeutes. Un soin tout particulier est apporté à la gestion de l'interface et à la prévention des lésions cutanées, ce qui a permis d'avoir une très bonne tolérance de la technique.
Dans le groupe 1, la durée de séjour en réanimation et soins intensifs respiratoires était significativement réduite (15 jours vs 26 jours dans le groupe 2). La survenue de pneumonie ainsi que la mortalité sont aussi moindres de façon toutefois non significative. 11/71 patients (15,5%) ont nécessité une ré-intubation liée dans 5 cas à une pneumopathie, dans 2 cas à une complication chirurgicale précoce, dans 2 cas une hypercapnie, dans 1 cas un rejet humoral et 1 cas dans un contexte de crise comitiale. Le délai de ré-intubation était en moyenne de 4 jours.
Cette étude confirme que l'extubation précoce est faisable au bloc opératoire dans le cadre d'un protocole anesthésique adapté. Elle a concerné 36 % des patients transplantés dans notre série. Le recours à la ventilation non invasive d'emblée et la mobilisation de toute l'équipe dans cette stratégie de type « fast track » sont les clés du succès de cette stratégie. Il est ainsi possible de réduire de façon significative la durée de séjour en réanimation.
Remarque : Les auteurs n'ont aucun conflit d'intérêt concernant cette étude
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